Aplicación a Seguro de Salud

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País de nacimiento
Nº identificación*

Cédula o pasaporte
Género*
- M
- F
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Kilogramos
Titular de la póliza*
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Relación con beneficiario*
Nº RIF*
2
Envío de correspondencia a*
- Residencia
- Trabajo
- Otro
Dirección*
Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal País
Email*
Introduce un email Confirmar email
Teléfono residencia*
Teléfono trabajo*
Teléfono celular*
3
Empleador o Patrono
Ocupación
4
5
Cobertura en póliza de vida para el asegurado principal
- US$ 50,000
- US$ 100,000
1º Beneficiario
Relación
%
Contingente
Relación
%
2º Beneficiario
Relación
%
Contingente
Relación
%
3º Beneficiario
Relación
%
Contingente
Relación
%
Cobertura en póliza de vida para cónyuge
- US$ 50,000
- US$ 100,000
1º Beneficiario
Relación
%
Contingente
Relación
%
2º Beneficiario
Relación
%
Contingente
Relación
%
3º Beneficiario
Relación
%
Contingente
Relación
%
6
7
¿Ha consumido alguna vez heroína, morfina u otras drogas narcóticas, LSD, marihuana u otras drogas recreativas?*
- Sí
- No
¿Alguna vez ha sido arrestado o recibido tratamiento por consumo de drogas o alcohol?*
- Sí
- No
¿Alguna vez ha consultado, está siendo consultado o actualmente en observación o tratamiento o ha sido examinado por un psiquiatra, psicólogo o cualquier otro médico?*
- Sí
- No
De los asegurados propuestos, ¿alguien reside actualmente en otro país? Indique nombre, motivo y dirección:*
- Sí
- No
¿Quién reside en el exterior?*
Motivo*
Dirección*
Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal País
¿Fuma cigarrillos o usa otros productos de tabaco? Si es así, ¿cuántos por día?*
- Sí
- No
¿Cuántos fuma por día?*
Si había fumado cigarrillos pero ya no lo hace, ¿cuándo dejó de fumar?

Años y meses
¿Consume algún tipo de bebida alcohólica? Si es así, indique cuántos y frecuencia*
¿Le han aconsejado que se someta a alguna prueba diagnóstica, hospitalización o cirugía que no se haya completado?*
- Sí
- No
Aparte de lo anterior, ¿ha sido paciente en un hospital, clínica, sanatorio u otro centro médico?*
- Sí
- No
Mujeres: ¿estás actualmente embarazada?*
- Sí
- No
8 ¿Tiene o está sufriendo, está en tratamiento o alguna vez le han diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades o trastornos?
¿Asma, enfisema, bronquitis u otras enfermedades o trastornos del sistema respiratorio?*
- Sí
- No
¿Dolor de pecho, presión arterial alta, fiebre reumática, soplo cardíaco, ataque cardíaco y otras enfermedades o trastornos del corazón o del sistema circulatorio?*
- Sí
- No
¿Qué tipo de dolor ha tenido?
¿Consultaste a un médico por el dolor?*
- Sí
- No
¿Tomó algún tipo de medicamento para el dolor?*
- Sí
- No
¿Cuál?
¿Desmayos, epilepsia, convulsiones, traumatismo craneoencefálico, migraña u otras enfermedades o trastornos del cerebro, del sistema nervioso o trastornos mentales, o ha sufrido un ataque isquémico transitorio?*
- Sí
- No
¿Albúmina o sangre en la orina u otras enfermedades o trastornos de los riñones, la vejiga o la próstata, o enfermedades venéreas?*
- Sí
- No
¿Enfermedades o trastornos de la piel, ganglios linfáticos y quistes?*
- Sí
- No
¿Diabetes, tiroides, gota o algún trastorno endocrino?*
- Sí
- No
¿Ictericia, hemorragia intestinal, úlcera, hernia, apendicitis, colitis, diverticulitis, hemorroides, indigestión recurrente u otro trastorno del estómago, intestinos, hígado, páncreas o vesícula biliar?*
- Sí
- No
¿Alguna enfermedad o trastorno de los músculos, huesos o articulaciones, incluida la columna, la espalda y las articulaciones?*
- Sí
- No
¿Alguna enfermedad o trastorno de los ojos, oídos, nariz o garganta?*
- Sí
- No
¿Alergias, anemia u otros trastornos sanguíneos?*
- Sí
- No
¿Alguna enfermedad o trastorno del sistema reproductivo?*
- Sí
- No
¿Alguna otra enfermedad, cirugía, deformidad o amputación?*
- Sí
- No
¿Síndrome de inmunodeficiencia adquirida o complejo relacionado con el SIDA?*
- Sí
- No
¿Cáncer o tumores de cualquier otro tipo?*
- Sí
- No
¿Tratamiento o medicación que está tomando actualmente?*
- Sí
- No
Detalle información si alguna de las preguntas de las secciones 7 u 8, respondió "Sí".
Nombre y dirección de médico especialista
¿Algún pariente suyo ha sufrido alguna vez de diabetes, cáncer, hipertensión arterial, enfermedad cardíaca, renal o mental?*
- Sí
- No
(En caso afirmativo, explique e indique la edad del Asegurado Primario y del Cónyuge).
Padre del asegurado Primario. Edad si vive
Detalle información acerca del padre del asegurado primario
Madre del asegurado Primario. Edad si vive
Detalle información acerca de la madre del asegurado primario
Hermanos del asegurado Primario. Edad si vive
Detalle información acerca de los hermanos del asegurado primario
Suegro del asegurado primario. Edad si vive
Detalle información acerca del suegro del asegurado primario
Suegra del asegurado primario. Edad si vive
Detalle información acerca de la suegra del asegurado primario
Cuñados del asegurado primario. Edad si vive
Detalle información acerca de los cuñados del asegurado primario
Phone
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